Stadtverwaltung Ludwigshafen am Rhein
Erziehungsberechtigter/ges. Vertreter:
Musikschule
Friedrich-Wilhelm-Wagner-Platz 3
67059 Ludwigshafen
Tel: 0621-504-2565, -2566, -2568
Es wird ein Leihinstrument benötigt: *
(Ausser Blockflöte, Klavier und Schlagzeug)
Zweigstelle/
Unterrichtsort:
Andere Zweigstellen/
Unterrichtsorte:
(falls im gewünschten Stadtteil kein Kurs zustande kommt)
Name des Schüler/Schülerin *
Sind Geschwister in der Musikschule? *
Sind Vorkenntnisse vorhanden? *
Jahre Unterricht in einem anderen Instrument:
Jahre Unterricht im gewünschten Instrument (Privat, andere Musikschule)
Wurde die Früherziehung/Grundausbildung besucht?
Nach erfolgter Einteilung des Schülers/der Schülerin im gewünschten Instrument/Fach werden Sie schriftlich oder telefonisch benachrichtigt.
Die Schulordnung und Gebührensatzung habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie als rechtsverbindlich an.
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.
Ich habe die Erklärung zum Datenschutz gelesen und stimme der Verarbeitung der Daten ausdrücklich zu.
1. Einzugsermächtigung *
Anschrift Zahlungspflichtige/r
(nur wenn abweichend vom Absender *)
Ich/Wir ermächtigen die Stadtkasse Ludwigshafen widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen monatlich zur Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
Name des Kreditinstituts *
2. SEPA-Lastschriftenmandat
- Gläubiger-Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000027974
- Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT
Das Formular muss über den Button "Prüfen und Absenden" an die Musikschule geschickt werden. Sie haben nach dem Absenden die Möglichkeit sich eine Kopie Ihrer Anmeldung abzuspeichern oder auszudrucken.