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Stadtverwaltung Ludwigshafen
Abteilung Aufenthaltsrecht
(Application for / Demande de /
(prolongation of / prolongation de /
Basvuru Formu / Molba za)
Iznin uzatilmasi / produzenje)
Aussetzung der Abschiebung (Duldung)
1. Zweck (purpose / but / amac / svrha)
2. Familienname (Family Name / Nom de famille / Soyadi / Prezime)
Geburtsname (Birth Name / Nom de naissance / Kizlik soyadi / Djevojaèko prezime)
3. Vornamen (Firstnames / Prénoms / Adi / Imen)
4. Geburtsdatum
(Date of Birth / Date de Naissance / Dogum tarihi / Datum rodjenja)
5. Geburtsort
(Place of Birth / Lieu de Naissance /
Dogum yeri / Mjesto rodjenja)
6. Staatsangehörigkeit (bei mehreren Staatsangehörigkeiten bitte alle angeben)
[Nationality (if you have several nationalities please give all) / Nationalité (dans le cas de plusieurs nationalités les nommer toutes) / Uyrugu (birden fazla uyruklu olma halinde hepsi belirtilir) / Drzavljanstvo (kod vises trukog, sve navesti)]
7. Derzeitige Anschrift (Wohnort, Straße)
[Current address (Town, street) / Adresse actuelle (Lieu,
rue) / Adres (yer ve sokak) / Sadasnja adresa (mjesto, ulica)]
8. Familienstand (civil status / état civil / Medeni hali / Obiteljsko stanje)
ledig
(single / célibataire / bekar / neozenjen)
verheiratet seit:
(married since: / marié depuis: / tarihinden beri evli: / ozenjen od:)
geschieden seit:
(divorced since: / divorcé depuis: / tarihinden beri bosanmis: / rastavljen od:)
verwitwet seit:
(widowed since: / veuf/veuve depuis: / tarihinden beri dul / udovac(ica) od:)
getrennt lebend seit:
(separated since: / séparé depuis: / tarihinden beri ayri yasamakta / zivi odvojeno od:)
verpartnert seit:
(in a registred partnership since: / pacsé depuis: / birlikte yasamaya basladiklari tarih: / otkada imate partnera:)
9. Geschlecht (Sex / Sexe / Cinsiyeti / Pol)
(residence permit / permis de séjour / Oturma Izni (A Türü) / dozvole boravka)
(right to reside / autorisation de résidence / Yerlesim hakki / dozvola za naseljenje)
(permanent residence EC / séjour permanent CE / AB daimi ikametgahi / trajni boravak EZ)
(visa / visa / vize / viza)
(stay of deportation (tolerance) / sursis de reconduite à la frontière
(tolerance) / sinir disi edilmenin durmasi / odlaganje protjerivanja)
(blue card/carte bleue/mavi kart/plava karta)
10. Ehegatte (Spouse / Epoux-Epouse / Esiniz / Supruznik)
Name (Family name / Nom / Soyadi / Prezime)
Vorname (Firstname / Prénom / Adi / Ime)
Geburtsdatum und Geburtsort
(Date and Place of birth / Date et lieu de naissance / Dogum tarihi ve yeri / Datum i mjesto rodjenja)
Anschrift (Wohnort/Straße)
[Address (Town, Street) / Adresse (Lieu, rue) / Adres (yer sokak) / Mjesto stanovanja (mesto, ulica)]
Staatsangehörigkeit
(Nationality / Nationalité / Uyrugu / Drzavljanstvo)
11. Kinder
(Children / Enfants / Qocuklar / djeca)
Name (Family name / Nom / Soyadi / Prezime)
Vorname (Firstname / Prénom / Adi / Ime)
Geburtsdatum und Geburtsort
(Date and Place of birth / Date et lieu de naissance / Dogum tarihi ve yeri / Datum i mjesto rodjenja)
12. Sollen Familienangehörige mit einreisen oder nachkommen?
Anschrift (Wohnort, Straße)
[Address (Town, street) / Adresse (Lieu,
rue) / Adres (yer ve sokak) / Mjesto stanovanja (mesto, ulica)]
Staatsangehörigkeit (Nationality /
Nationalité / Uyrugu / Drzavljanstvo)
(Do you enter the country with members of your family or are they planning to follow? / Serez-vous accompagné de membres de votre famille maintenant ou ultèrierurement? / Ailenizin diger fertleri sizinle birlikte ve ya sonradan gelecek mi? / Da li clanovi porodice trebaju sa Vama uci u zemlju ili kasnije doci?)
(Father / Père / Babasi / otac)
Name, Vorname (Family name, first name / Nom, Prénom / Soyadi, adi / Prezime, ime)
(Mother / Mère / Annesi / majka)
15. Pass oder sonstiger Reiseausweis
(Passport or other travel document / Passeport ou autre pièce d’identité / Pasaportunuzun ve ya benzeri kimlik belgenizin / Putovnica ili druga isprava)
ausgestellt am (Date of issue / Date de délivrance / verildigi tarih / izdana dana)
ausgestellt von (Issued by / délivré par / verildigi yer / izdana od)
gültig bis (Date of expiry / Date d'expiration / geçerlilik tarihi / vazi do)
16. Haben Sie noch einen weiteren Ausweis/Pass?
(Do you have any other identification card/passport? / Disposez-vous d’une autre carte d’identité/ d’un autre passeport? / Baska pasaport ve kimlik belgeniz var mi? / Imate li jos neku drugu putovnicu ili putnu ispravu?)
17. Rückkehrberechtigung nach
[Entitled to return to (if stated in the passport) / Droit de retour en/au (si indiqué dans le passeport) / Geri dönüs tarihi (pasaportta belirtilmis ise) / Pravo na povratak za (ukoliko je to upisano u putovnicu)]
bis zum (until / jusqu’au / tarihine kadar / do)
(Entry on:/ Date d’entrée sur le territoire allemand:/ Gelis tarihi:/ Datum ulaska u zemlju:)
19. Haben Sie sich bereits früher in Deutschland oder in der EU aufgehalten ?
[Have you stayed in Germany or the EU before ? / Avez-vous déjà séjourné en Allemagne ou dans l’UE? / Daha önce Almanya’da ve AB ülkelerinden birinde bulundunuz mu ? / Da li ste vec prije boravili u Njemaèkoj ili EU (evropskoj zajednici) ?]
wenn ja, Angabe der Zeiten und Orte
(if yes, state times and places / si oui, indiquer dates et lieux / Bulundunuzsa yer ve tarih / ako da, gdje i vrijeme)
20. Vorhandener Aufenthaltstitel
Existing residence title / Titre de séjour détenu actuellement / Halen mevcut oturma izniniz / Postojeca boravisna titula
ausgestellt am (Date of issue / Date de délivrance / verildigi tarih / izdana dana)
ausgestellt von (Issued by / délivré par / verildigi yer / izdana od)
gültig bis (Date of expiry / Date d'expiration / geçerlilik tarihi / vazi do)
21. Beabsichtigte Dauer des weiteren Aufenthalts:
(Intended duration of further stay: / Durée de séjour prévue: / Daha ne kadar oturmak istiyorsunuz: / Namjeravana duzina trajanje daljnjeg boravka:)
22. Arbeitgeber (Name der Firma)
(Employer / Employeur / Isveren / Poslodavac)
(Name of company / Nom de l’entreprise / firma adi / naziv poduzeæa)
[Address (Town, street) / Adresse (Lieu,
rue) / Adres (yer ve sokak) / Mjesto stanovanja (mesto, ulica)]
23. Aus welchen Einkünften wird der Lebensunterhalt bestritten ?
(What income do you pay your livelihood from? / De quels revenus
disposez-vous pour vivre? / Geçiminizi hangi kaynaklardan saglamaktasiniz? / Iz kojih primanja æe se pokrivati zivotni tro¨kovi?
24. Beziehen Sie oder eine unterhaltsberechtigte Person Sozialleistungen (z.B. ALG II, Sozialgeld, Sozialhilfe, Wohngeld) ? Wenn ja, welche?
(Do you or a person entitled to maintenance collect social benefits (e.g ALG II (unemployment benefit), social welfare, housing benefits)? If yes, which ? / Est-ce que vous ou une personne financièrement dépendante beneficiez de prestations sociales (p.ex. allocation de chômage «ALG II », allocation sociale, aide sociale, allocation de logement) ? Dans l’affirmatif lesquelles ? / Bu bölümün son tarafinda belirtilen issizlik parasi II, sosyal yardim parasi, sosyal yardim, ev kira yardimi parasi gibi olanaklardan siz ve ya afakasindan sorumlu oldugunuz bir baska kimse ararlaniyor mu? Sorunun yaniti evet ise, yararlanan sahislar kimlerdir ? / Da li Vi ili neka osoba, koja ima pravo na izdrzavanje, prima socijalna davanja, npr. Pomoc za nezaposlene II, Socijalni novac, Socijalnu pomoc, Novac za stanovanje) ? Ako da, koja ?)
25. Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland?
(Do you have health insurance cover for the Federal Republic of Germany ? / Est-ce que vous disposez d’une assurance maladie en République fédérale d’Allemagne ? / Hastalik sigortaniz var mi? / Da li imate bolesnièko osiguranje u Njemaèkoj ?)
Insurance company: / Nom de l’assurance: / Sigorta sirketi: /
Naziv osigurajavajuèeg dru¨tva:
26. Sind Sie vorbestraft?
Do you have any previous convictions ? / Avez-vous déjà été
condamné? / Sabikaniz var mi ? / Da li ste kaznjavani ?
(Convicted before which court? / par quel tribunal? / Hangi mahkeme ? / od kojeg suda ?)
(Reason for conviction / Motif de la condamnation / Cezanin ne deni / Razlog kaznjavanja)
(Type of punishment and sentence / nature et dimension de la peine / Cezanin niteligi ve miktari / Vrsta i visina kazne)
27. Wurden Sie aus der Bundesrepublik Deutschland ausgewiesen oder abgeschoben oder ist ein Antrag auf Aufenthaltstitel abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden?
(Have you ever been expelled or deported from the Federal Republic of Germany or has an application for a residence title been rejected or have you been refused admission to the Federal Republic of Germany ? / Avez-vous été expulsé ou refoulé de République fédérale d’Allemagne ou une demande de titre de séjour a-t-elle été rejetée ou l’entrée sur le territoire de la République fédérale refusée? / Daha önce Almanya Federal umhuriyeti’nden sinir disi edildiniz mi; geri gönderildiniz mi; oturma basvurunuz kabul edilmedi mi ve ya Almanya Federal Cumhuriyeti’ne gelmeniz hakkinda yaptiginiz basvuru kabul edilmedi mi ? / Da li ste vec bili izgnani ili prognani iz Savezne Republike Njemacke, ili je molba za odobravanje boravi¨ne titule bila odbijena ili je ulazak u Saveznu Republiku Njemacku bio zabranjen ?)
(Reason / Motif / Cezanin / Razlog)
Ich beantrage, die Aufenthaltserlaubnis bzw. Duldung zu verlängern
(I hereby apply for a prolongation of my residence permit or stay of deportation (Duldung) / Je demande la prolongation du permis de séjour (Aufenthaltserlaubnis) ou de la tolérance (Duldung) / Oturma izni ve ya oturma müsaadesi hakkinda basvuruda bulunmaktayim; oturma izninin verilmesini ve uzatilmasini arzederim. / Ja postavljam molbu za produ¸ivanje dozvole boravka odnosno trpljenja)
(days / jours / gün / dana)
(month / mois / ay / mjeseci)
(years / années / Yil / godina)
Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Die mit diesem Vordruck erfragten Daten werden aufgrund § 86 i.V.m. § 82 AufenthaltsG erhoben. Die Angaben sind erforderlich, um die Voraussetzungen zur Erteilung eines Aufenthaltstitels prüfen zu können.
Ich wurde darüber belehrt, dass falsche, unrichtige und unvollständige Angaben zum Zweck der Erlangung eines Aufenthaltstitels oder einer Duldung strafbar sind und einen Ausweisungsgrund darstellen.
(Unterschrift – Familienname – Vorname)
(Signature – Family name, First name)
(Signature – Nom de famille – Prénom)
(Imza - soyadi - adi)
(potpis – prezime – ime)
Wird von der Ausländerbehörde ausgefüllt
Completed by the Foreigners’ Authority / Espace réservé aux autorités/service des étrangers / Bu bölüm yabancilar dairesi tarafindan doldurulacaktir / Ispunjava Ured za strance
Data protection information: The data in this form is requested on the basis of Section 86 in connection with Section 82 Residence Act (AufenthaltsG). The information you provide is necessary to be able to review the prerequisites for the issue of a residence title. Remarques sue la protection des données informatiques : Les données requises dans ce formulaire sont recueillies selon l'article 86 en jonction avec l'article 82 de la loi concernant le séjour de personnes étrangères
. Les renseignements sont nécessaires à l'examen des conditions à remplir pour la délivrance d'un titre de séjour
.
Bilgi saklama hukuk bakýmýndan açýklamalar: Elinizdeki form belgede yer alacak bilgiler Alman yabancýlar yasasýnýn 86 ile 82cý maddeleri mucibince. Uyarýnca kayýtlarda kalacaktýr. Söz konusu bilgilerin oturma izninin verilmesi bakýmýndan incelenip deðerlendirilmesi gereklidir. Pravna opaska o za¨titi podataka: Podaci, do kojih se dolazi putem ovoga obrasca su temeljeni na propisima iz § 86 u vezi s §§ 82 Zakona o strancima, a koji su potrebni kako bi se ustanovilo i ispitalo pravo na boravi¨nu titulu u zemlji.
Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.
I hereby affirm that the informations given above are correct and complete to the best of my knowledge and belief./ J'assure avoir donné les renseignements ci-avant en toute âme et conscience exacts et complets./ Bu belgede yer alan bütün bilgileri dowru ve eksiksiz olarak verdigimi beyan ederim./ Ja izriéito navodim, da su predstojeéi navodi uénjeni ispravno i potpuno.
I have been cautioned that giving false, incorrect and incomplete information to obtain a residence title or statutory temporary suspension of deportation (Duldung) is punishable and constitutes a reason for expulsion./ J'ai ete informé sur le fait que des déclarations fausses, inexactes ou incomplètes faites aux fins d'obtenir un titre de séjour (Aufenthaltstitel) ou une tolérance (Duldung) constituent un motif d'expulsion./ Oturma izni veya oturma müsaadesi almak için, yanlis, gerçegi yansitmayan ve eksik bilgileri vermem halinde suçlu duruma düsecegim hakkinda bilgi verildigni ve söz konusu durumun yurt disi edilmem için bir gerekçe olacagi hususunda tarafima bilgi verildigni açiklarim./ Ja sam bio pouen, da su lani, krivi ili nepotpuni navodi u svrhu dobivanja boravine titule ili trpljenja kanjivi i predstavljaju razlog za izgon.