Tel: 0621-504-3914, -3915, -2847
Stadt Ludwigshafen am Rhein
Kindertagesstätten
Westendstraße 17
67059 Ludwigshafen
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrags für die Betreuung in einer Kindertagesstätte nach § 90 SGB VIII
1. Personalien des Kindes / der Kinder, welche eine Einrichtung besucht / besuchen:
Anschrift des Kindes / der Kinder:
2. Personalien der Personen, bei denen das Kind lebt:
4. Wohnen noch weitere Kinder im gemeinsamen Haushalt?
5. Finanzsituation der Erziehungsberechtigten und dem Kind / den Kindern
1. Erziehungsberechtige/r
2. Erziehungsberechtige/r
Von der Verwaltung auszufüllen
Folgendes bitte nur ankreuzen und Belege beifügen
Für wie viele Kinder beziehen Sie Kindergeld?
6. Laufende Aufwendungen
Wie sind Sie krankenversichert?
Risiko-Lebensversicherung
Zahlen Sie Unterhalt an frühere Ehegatten und / oder unterhaltspflichtige Angehörige, für die niemand Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung bezieht?
Unterschrift des/der Antragstellers/Antragsstellerin
davon sonstige Nebenkosten:
7. Kosten der Unterkunft:
anzurechnende Kosten der Unterkunft:
Wohnen noch weitere, nicht aufgeführte Personen im gemeinsamen Haushalt?
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Berechnung / Bewilligung der Leistungen maßgebend sind - insbesondere Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse - unverzüglich und unaufgefordert der berechnenden / bewilligenden Stelle mitzuteilen (Mitwirkungspflicht gem.- § 60 SGB I). Mir ist bekannt, dass die Leistungen mit sofortiger Wirkung entzogen werden können und zu Unrecht bezogene Leistungen erstattet werden müssen, wenn ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme.
Die Satzung für die städtischen Kindertagesstätten in Ludwigshafen am Rhein ist mir bekannt, sowie die sich daraus ergebenden Verpflichtungen gegenüber der Stadt Ludwigshafen am Rhein.
Ich bin damit einverstanden, dass der übernommene Elternbeitrag direkt an den Träger der Kindertagesstätte überwiesen wird.
Die zur Berechnung und Zahlung des Beitrages an die Träger der Kindertagesstätte erforderlichen persönlichen Daten werden im Wege der automatisierten Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert. Rechtsgrundlage für die Datenerhebungen sind die §§ 67 ff. SGB X.
Um Ihren Antrag schnellstmöglich zu bearbeiten und um Missverständnisse zu vermeiden, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen und zu unterschreiben.
1. Erziehungsberechtige/r
2. Erziehungsberechtige/r
3. Betreuungsangaben
Name der Kindertagesstätte:
(z.B. Verdienst, Lohn, Minijob,...)
Beiliegende Verdienstbescheinigung ist vom Arbeitgeber ausfüllen zu lassen
(z.B. Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld, ...)
(z.B. Witwenrente, Waisenrente, ...)
(aus Vermietung, Verpachtung bzw. Nebenbeschäftigung etc.)
1. Erziehungsberechtige/r
2. Erziehungsberechtige/r
Von der Verwaltung auszufüllen
Von der Verwaltung auszufüllen
Ludwigshafen am Rhein, den
Verwandtschafts-
verhältnis