Stadt Ludwigshafen am Rhein
Eingangsstempel
Antrag auf die Gewährung von Landesblindengeld
nach dem Landesblindengesetz Rheinland Pfalz (LBlindenGG)
Abgesendet von:
Seite 1 von 2
Familienname
Vorname(n)
Straße
PLZ
Telefon
Name
Vorname
Straße
PLZ
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Geburtsname
Hausnummer
Haus-Nr.
Ort

Antragsteller/in

E-Mail
Telefax:  0621 504-2703 / -2770
Telefon:  0621 504-0

Gesetzliche Vertretung, Vormund, Betreuer/in (ggf. Vollmacht beifügen)

Name
Vorname
Straße
PLZ
Wohnort
Wirkungskreis (Bestellung beifügen)
Hausnummer
Ursache der Behinderung:
Geburt
Unfall
Krankheit
Behandelnder Arzt
Name
Anschrift
Falls eine teilstationäre Einrichtung besucht wird (z.B. Sonderkindergarten, Werkstatt für Behinderte, Tagesbetreuungs-
stelle etc.)
Name und Anschrift der Einrichtung
Liegt ein Schwerbeschädigtenausweis vor?
ja (Kopie beifügen)
nein
Werden Pflegeleistungen bezogen?
ja (Kopie beifügen)
nein

Bankverbindung

Bankinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Kontoinhaber/in
Soziales und Wohnen
Europaplatz 1
67063 Ludwigshafen
Ort
Unterschrift
Datum
Ich versichere, vorstehende Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben.

Hiermit entbinde ich die mich bzw. den vorgenannten Schwerbehinderten bisher behandelnden Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht, soweit ärztliche Stellungnahmen im Rahmen der Feststellung der Ansprüche auf Landesblindengeld notwendig sind.
Blinde Menschen oder ihre gesetzlichen Vertreterinnen oder Vertreter haben jede Änderung der Umstände, welche für die Leistung des Blindengelds maßgeblich sind, der nach § 10 Abs. 1 zuständigen Behörde - hier der Stadtverwaltung Ludwigshafen - mitzuteilen. Dies gilt insbesondere für Änderungen des Sehvermögens oder des gewöhnlichen Aufenthaltes, für die Aufnahme in eine Einrichtung (z.B. Krankenhaus, Pflegeheim etc.) und dem Bezug von Pflegeleistungen (§ 8 LBlindenGG).


Seite 2 von 2