2. Person
Antrag auf Grundsicherungsleistungen
1. Angaben zu den
persönlichen Ver-
hältnissen
1. Person
Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort, (freiwillig:Telefon)
Staatsangehörigkeit, bei
Ausländern auch aufenthalts-
rechtlicher Status
Dauernd voll erwerbs-
gemindert ohne Renten-
bezug, weil
Anschrift des/der Betreuer(in)
(Straße, Hs-Nr., PLZ, Ort,
freiwillig: Telefon)
Wer trägt die überwiegenden
Kosten des Haushalts? (Stellung
als Haushaltsvorstand)
Betreuer(in) (Kopie der
Bestellungsurkunde beifügen)
Wenn Sie in einer stationären Einrichtung (z.B. Heim, Krankenhaus) leben: Wo haben Sie vorher gewohnt (gewöhnlicher Aufenthaltsort) ?
Anschrift der Wohnung vor der Aufnahme in die Einrichtung:
Es wurden bereits Grundsicherungsleistungen gezahlt:
2. Unterhalt
Verrfügt eines Ihrer Kinder / verfügen Ihre Eltern gemeinsam vermutlich über erhebliches Einkommen (ab 100.000 EUR jährlich)?
Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten/Ehegattinnen oder Partner(innen) einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft?
Falls ja:
Familienname, Vorname
Anschrift:
Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort (freiwillig: Telefon)
nur ausfüllen, wenn 2. Person auch Antragsteller(in) ist:
Rentenversicherungsnummer
Schwerbehinderten-
ausweis? (Ggf. Kopie des
Ausweises beifügen!)
Anschrift der Wohnung vor der Aufnahme in die Einrichtung:
Jährliches Einkommen in Euro des/der getrennt lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin
Name und Anschrift des Versicherungsunternehmens
3. Kranken- / Pflegeversicherung
(Bitte Nachweise beifügen)
Höhe des monatl. Beitrags
Bei privater Versicherung geben Sie bitte den Leistungsumfang an
4. Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten 12 Monate beifügen!)
Nichtselbständige Tätigkeit (z.B. Erwerbseinkommen, Ausbildungs-
vergütung, Entgelt der Werkstatt für
behinderte Menschen)
Zahlung beantragt am, Akten-
zeichen, Stand des Ver-
fahrens (Klage, Widerspruch)
Nicht monatliche Betrags-
angabe bitte kennzeichen
Nicht monatliche Betrags-
angabe bitte kennzeichen
Leistung der Krankenkasse
(einschl. Arbeitgeberzuschuss)
Land- und Forstwirtschaft
Sonstige selbständige Tätigkeit
Vermietung und Verpachtung
Wohngeld / Lastenzuschuss
Renten / Pensionen
(z.B. Rente wg. Erwerbsminderung,
Altersrente, Unfallrente, landwirtsch.
Altersgeld, Witwen oder Waisenrente,
Kinderzuschuss/-zulage, Pflegegeld
zur Rente, Werksrente, Kindererzie-
hungsleistung, sonstige Renten/
Pensionen)
Grundsicherungsleistungen
Leistungen nach dem Bundes-
versorgunsgesetz
Leistungen der Arbeitsamtes (z.B. Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Eingliederungshilfe, Berufsausbildungs-
hilfe, Arbeitsförderungsgeld u.ä.)
Leistungen für Kinder (z.B. Kindergeld, Kinderzuschlag)
Privatrechtliche geldwerte An-
sprüche (z.B. Beköstigung, Wohnrecht,Taschengeld, Leibrente, Pflegegeld)
Kapitalerträge (z.B.Zinsen)
5. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beiträge (soweit nicht unter Ziff. 4. berücksichtigt) (Bitte Nachweise beifügen!)
Keine absetzbaren Beträge
Ausgaben
Aufwendungen für Arbeitsmittel
Beiträge für Berufsverbände
Zahlung beantragt am, Akten-
zeichen, Stand des Ver-
fahrens (Klage, Widerspruch)
Leistungen des Lastenausgleichs-
amtes (z.B. Unterhaltshilfe, Pflegegeld, Entschädigungsrente)
Altersvorsorgeversicherung
Mehraufwendungen für
doppelte Haushaltsführung
Antrag auf Grundsicherungsleistungen
Entfernung zwischen Wohnung
und Arbeitsstätte
Fahrkosten zur Arbeitsstelle mit
- öffentlichen Verkehrsmitteln
- Kleinst-PKW (bis 500 ccm)
Nähere Begründung für Sonstiges
Antrag auf Grundsicherungsleistungen
6. Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!)
Vermögenswert lt. Schätzung
Bank- / Sparguthaben (einschl. vermögenswirksame Leistungen)
Lebensversicherungen (Rückkaufwert)
Staatlich geförderte private Altersversorge
Ansprüche aus Übertragungs-
verträgen (z.B. Wohnrecht, Nießbrauch, Alternteilsrechte)
Vermögenswert lt. Schätzung
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabe-
vertrag, Altenteil)?
7. Vermögensübertragung
8.1. Miete (Bitte Nachweise beifügen!)
8. Kosten der Unterkunft - Nur auszufüllen von Personen, die nicht in einer stationären Einrichtung leben!
Zahl der Personen in der Wohnung:
Gesamtkosten der Unterkunft:
Sind in den angegebenen Beträgen
- Kosten für Warmwasserbereitung enthalten?
Höhe der Einnahmen aus Untervermietung:
- Kosten für Kochfeuerung enthalten?
8.2. Haus-/Wohnungseigentum
Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Berechnung über die Kosten und Belastungen vorzulegen und nachzuweisen!
Konto-Nr. Bankleitzahl, Name und Sitz des Geldinstituts, Name und Vorname des Kontoinhabers
9. Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen:
Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner bzw. Partner(in) der eheähnlichen Gemeinschaft zur Entgegennahme von Grundsicherungsbescheiden
Es besteht noch Informationsbedarf und es wird um ein Informationsgespräch gebeten.
Antrag auf Grundsicherungsleistungen
Möglicherweise besteht ein Anspruch auf Wohngeld / Lastenzuschuss.
Soweit noch kein Wohngeld/Lastenzuschuss beantragt wurde, stelle ich hiermit einen entsprechenden Antrag. Mit der Weitergabe dieses Antrages an die Wohngelstelle bin ich einverstanden.