Stadt Ludwigshafen am Rhein
Servicecenter: 115
Eingangsstempel
Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis zur Gewässerbenutzung für vertikale Erdwärmesonden (bis 30 kW) ohne Entnahme/Wiedereinleitung von Grundwasser gemäß §§ 8 Abs.1, 9 Abs.1 Nr. 4 und 49 Abs. 1 WHG i.V. mit §§ 25 ff LWG-RP
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Familienname
Vorname(n)
Straße
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Untere Wasserbehörde
Postfach 21 12 25
67012 Ludwigshafen am Rhein
Name
Vorname
Straße
PLZ
Wohnort
Telefon
Fax
E-Mail
Hausnummer
Haus-Nr.
Ort

Antragsteller/in (Bauherr/in)

E-Mail
Fax:  0621 504-2098
Tel:   0621 504-2391 oder -3753

Standort der Anlage

Stadt
Gemarkung
Straße
PLZ
Geländehöhe (m NN)
Messtischblatt TK 25:  Name
Nummer
Hausnummer
Ortsteil
Flurstück
Hochwert
Rechtswert
(oder Eintragung in beigefügter Karte)
Firma
Verantwortlicher Bohrmeister
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Hausnummer

Bohrunternehmen

Mobilfunk-Nr.
Firma
Ansprechpartner
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Hausnummer

Planendes Ingenieurbüro

Mobilfunk-Nr.

1. Allgemeine Angaben

2. Angaben zur Durchführung der Bohrungen

Beginn der Arbeiten
Voraussichtliche Dauer
Anzahl
Bohrdurchmesser
Geplante Bohrtiefe
Bohrverfahren
Spülungsmittel (bei Spülbohrung)
Geplantes Verfüll-/Hinterfüllmaterial
Art der Verpressung (z.B. Kontraktorverfahren)

3. Technische Daten der Erdwärmesonden

Sondenart (z.B. U-, Doppel-U-, Koaxial-Sonde
Anzahl
Länge
Min. Abstand untereinander
Zur Grundstücksgrenze
Rohrmaterial
Rohrdurchmesser
Herstellerseitige Druckprüfung
Durchmesser des Sonder-
bündels einschl. Verpressrohr
Name und Inhaltsstoffe der Wärmeträgermittel
Gesamtmenge

4. Technische Daten Wärmepumpenanlage

Hersteller der Wärmepumpe
Typ
Heizleistung
Standort
innerhalb des Gebäudes
Sicherheitseinrichtungen und Schutzvorkehrungen
automatische Drucküberwachung im Wärmeträgerkreislauf
ja
nein
Kältemittel in der Wärmepumpe
andere:

5. Beizufügende Unterlagen

6. Bestätigung und Unterschrift

Ort
Unterschrift
Datum
Wir bitten, die Antragsunterlagen mit Anlagen in 3-facher Ausfertigung zu senden!
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